Zwangeren beginnen te laat met foliumzuur en vitamine D

Zwanger? Dan moet je foliumzuur en vitamine D slikken. Dat is geen nieuws. Toch start het merendeel van de Nederlandse vrouwen niet of te laat met suppletie als ze zwanger zijn. Dat schrijft de Gezondheidsraad in de ‘Voedingsaanbevelingen voor zwangere vrouwen’ dat deze week verscheen. Ook adviseert de raad vrouwen die zwanger zijn een portie vis extra te eten per week.

‘Tijdens de zwangerschap vraagt de kwaliteit van de voeding extra aandacht. Daarom vormt de aanbeveling om gezond en gevarieerd te eten de basis’, aldus het persbericht. ‘Variatie helpt om veel verschillende voedingsstoffen binnen te krijgen en voorkomt te hoge blootstelling aan specifieke schadelijke stoffen.’

Het is de eerste keer dat de Gezondheidsraad een advies uitbrengt voor zwangeren. De acht documenten – waaronder het voedingsadvies en een document met herziene voedingsnormen voor zwangeren – zijn bedoeld als basis voor de voedingsvoorlichting van het Voedingscentrum en een naslagwerk voor verloskundigen, gynaecologen, huisartsen en diëtisten.

Richtlijnen

Veel aanbevelingen voor zwangeren komen overeen met de ‘Richtlijnen goede voeding’ die de Gezondheidsraad publiceerde voor de algemene bevolking. In de laatste versie (van 2015) halveerde de aanbeveling voor de consumptie van vis: van twee keer per week naar één keer per week. Maar: zwangeren mogen van de Gezondheidsraad  weer twee vissen per week eten. Ook moeten zwangere vrouwen alert zijn op voldoende calcium, jodium en ijzer in de voeding. ‘Zwangere vrouwen die weinig of geen dierlijke producten gebruiken, hebben een verhoogd risico om te weinig vis(vetzuren), calcium, ijzer, vitamine B12 en jodium binnen te krijgen. Of zij supplementen met deze voedingsstoffen nodig hebben, en zo ja, welke, hangt af van hun voedselkeuze’, aldus het rapport. De inname van voeding verschilt per persoon. De raad acht het wenselijk dat ‘aandacht voor een gezond voedingspatroon de aandacht krijgt tijdens het eerste verloskundige consult.’

Advies uit 1993

De Gezondheidsraad benadrukt het belang van suppletie van foliumzuur en vitamine D. Niets nieuws onder de zon, maar: ‘Het blijkt dat veel zwangere vrouwen dit niet doen of te laat starten met foliumzuur.’ Het advies om 400 microgram foliumzuur per dag te suppleren – vanaf tenminste vier weken voorafgaand aan de conceptie tot de tiende week van de zwangerschap – geldt al sinds 1993, maar wordt slecht opgevolgd. Het percentage vrouwen dat wel tijdig suppleert, wordt in twee Nederlandse onderzoeken geschat op ‘40 procent en op 33 procent’, aldus het rapport. In één van de onderzoeken waarop de commissie zich baseert, gebruikte slechts 25 procent van de vrouwen foliumzuur.

Folaat is extra belangrijk tijdens de zwangerschap, vanwege de aanmaak van vitale verbindingen in het lichaam, zoals DNA, RNA, hormonen, eiwitten, neurotransmitters en de fosfolipiden in celmembranen. Suppletie verlaagt het risico op neurale buisdefecten (open ruggetje of schedel). Omdat de ‘neuraalbuis’ sluit in de eerste maand na de conceptie is het belangrijk op tijd te beginnen.

Vitamine D tegen astma

Het vitamine D-advies stamt uit 2012. Ook dat bleef onveranderd: zwangeren wordt aangeraden 10 microgram vitamine D per dag te suppleren. Het advies werd destijds uit voorzorg geboren, vanwege de rol van vitamine D in de botaanleg bij het kind en aanwijzingen dat extra vitamine D de kans op een kind met een laag geboortegewicht verkleint. ‘Nieuwe wetenschappelijke bevindingen over zwangerschapsdiabetes, het geboortegewicht van de baby en verminderde astma-achtige symptomen versterken de onderbouwing van het bestaande advies’, schrijft de raad.

Of zwangere vrouwen in Nederland voldoende vitamine D binnenkrijgen?

De raad baseert zich op een klein onderzoek waaruit een inname blijkt van rond de 3,5 microgram vitamine D per dag uit voeding. De gemiddelde inname van vitamine D uit supplementen lag bij de vrouwen in dit onderzoek tussen de 6 en 7 microgram per dag tijdens de zwangerschap.  Voor niet-zwangere vrouwen in de vruchtbare leeftijd ligt de inname uit de voeding (exclusief supplementen) volgens de Voedselconsumptiepeiling 2012-2016 iets lager, namelijk rond de 2,5 microgram per dag.

Visvetzuren

Wel nieuw is dus de aanbeveling voor vis. ‘Eet tweemaal per week vis, waarvan eenmaal vette vis en eenmaal magere vis.’ Voor vrouwen die deze hoeveelheid vis – 1 portie betekent 100 gram vis – niet kunnen of willen eten  is het advies visvetzuren te suppleren:  een inname van 250 tot 450 milligram docosahexaeenzuur (DHA) per dag.

Vis bevat ‘visvetzuren’: de (zeer-)lange-keten meervoudig onverzadigde vetzuren eicosapentaeenzuur (EPA) en docosahexaeenzuur (DHA). ‘Ons lichaam kan deze visvetzuren onvoldoende aanmaken en we moeten ze dus vooral via de voeding binnenkrijgen. Vis is ook een bron van essentiële voedingsstoffen zoals vitamine D, jodium en selenium.’

Een reden om het advies tot twee porties vis te beperken, is de blootstelling aan potentieel schadelijke stoffen die dat kan opleveren. In het advies ‘Voedingsaanbevelingen voor zwangere vrouwen’ staat op pagina 46 een tabel met vette en magere vissoorten.

Calcium, ijzer, jodium

Ook calcium, ijzer en jodium komen in het voedingsadvies aan bod. De raad beschrijft per voedingsstof de norm, de aanbeveling en de kansen van suppletie. Voor calcium, ijzer en jodium geldt dat dit deze in principe in voldoende mate uit de voeding verkregen kunnen worden.

‘Het merendeel van de Nederlandse zwangere vrouwen blijkt een toereikende ijzerstatus te hebben.’ IJzer eten de meeste vrouwen voldoende, vooral uit vlees en granen, de voorlichting richt zich op een iets lagere inname: 12 in plaats van 16 milligram per dag die voor het merendeel van de vrouwen toereikend is.

Ook calcium verdient de aandacht. Op basis van gegevens van het RIVM schat de commissie dat de helft van de zwangere vrouwen minder calcium binnenkrijgt dan de voedingsnorm. Vanaf 20 weken zwangerschap is eventueel suppletie wenselijk van 1.000 milligram per dag.

Van jodium verwacht de commissie dat de meeste vrouwen de voedingsnorm wel halen. De inname van voldoende brood – meer dan vier boterhammen  is nodig – wordt daarbij benadrukt. Brood (uit de winkel of van de bakker) wordt op basis van het ‘convenant gebruik bakkerszout’ standaard gebakken met gejodeerd zout, en vormt voor velen de belangrijkste bron van jodium in de voeding. Wanneer zwangeren daar te weinig van eten, is een supplement aanbevolen van maximaal 200 microgram jodium.

Kanttekeningen

Ook gelden de bekende waarschuwingen om op te letten met bepaalde schadelijke stoffen tijdens de zwangerschap: alcohol en lever(producten), cafeïne, soja en zoethout. En dienen zwangere vrouwen alert te zijn op schadelijke stoffen, zoals lood in kraanwater en de voor MMV-leden bekende acrylamidevorming: bruine of zwarte verkleuring van producten bij bakken die geassocieerd wordt met kanker.

Er zijn wel wat kanttekeningen te plaatsen bij de advisering. Zo hanteert de raad met betrekking tot de inname van folaat het uitgangspunt dat vrouwen 300 microgram folaat binnenkrijgen uit de voeding per dag en vanaf de conceptie 400 mcg.

Het is maar zeer de vraag of zwangere vrouwen dat binnenkrijgen. Volgens de Voedsel Consumptie Peiling 2012 – 2016  haalde 16,4 procent van de Nederlandse volwassenen de groentenorm (200 gram groente per dag) en 12,9 procent van de Nederlanders at voldoende fruit. In plaats daarvan eten mensen meer industrieel bewerkte voeding, een voedingspatroon die het lichaam van kostbare voedingstoffen berooft.

Met betrekking tot vitamine D is het suppletie-advies aan de karige kant. NTTT-artsen met wie de MMV samenwerkt, bevelen de algemene bevolking standaard een hogere dosis vitamine D aan van ten minste 25 mcg. In onderzoeken,  waarover op onze website wordt bericht, komt ook regelmatig het belang van een goede vitamine D-status aan de orde.

Wat opvalt is dat het supplement selenium alleen wordt genoemd als bestanddeel van vis, een aparte beschrijving in het voedingsadvies ontbreekt.

Frits Muskiet, emeritus-hoogleraar pathofysiologie en klinische chemie: ‘Ik zie hetzelfde oude liedje: het zijn adviezen gericht en gebaseerd op aparte stofjes, maar de visie op de onderlinge samenhang ontbreekt. Ook lees ik niets over de interactie tussen jodium en selenium en is er geen aandacht voor de interactie van selenium met zware metalen.’ Positief vindt hij dat de commissie benadrukt dat er al vroeg aandacht moet komen voor een gezond voedingspatroon. ‘De aanbeveling voor vis is ook prima. Maar lood noemen en het niet hebben over selenium is een gemiste kans. Lood is giftig, maar selenium heft de ongunstige effecten van lood in hoge mate weer op.’ En ook: ‘Lood wordt vooral giftig als de seleniumstatus laag is en dat is het geval bij zwangere vrouwen in Nederland.’ Muskiet schrijft in ieder nummer van Uitzicht columns over het belang van voeding voor onze gezondheid. De columns verschijnen na publicatie in het magazine online. Het afgelopen jaar publiceerde hij onder meer over visolie, jodium en vitamine D en selenium. Kijk hier voor alle columns van Muskiet.

Online in te zien

De publicaties Voedingsaanbevelingen voor zwangere vrouwen (nr. 2021/26) en Voedingsnormen voor vitamines en mineralen voor zwangere vrouwen (nr. 2021/27) zijn te downloaden van www.gezondheidsraad.nl. Ook de achtergrondstukken waarop de raad zich baseerde, zijn online in te zien.

Foto: RW