Amerikaans onderzoek signaleert toenemende overbehandeling van oudere mannen met prostaatkanker. Behandelingen die ‘het risico met zich meebrengen van bijwerkingen die de kwaliteit van leven duidelijk verminderen, zonder het leven te verlengen’. Nederlands onderzoek toont dat het risico op deze bijwerkingen per ziekenhuis enorm verschilt. En dat de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) de informatieverschaffing door de ziekenhuizen op dit punt als onvoldoende beoordeelt.
Voor hun analyse van de behandeltrends bij prostaatkanker gebruikten de onderzoekers van onder andere Cedars-Sinai Medical Center en Stanford University in Californië (VS) de data van 244 duizend oud militairen. Ze keken naar de agressiviteit van de tumoren die tussen 2000 en 2020 gediagnosticeerd werden, de behandelingen die daar op volgden en de levensverwachting van de mannen bij diagnose. De levensverwachting werd geschat met gebruik van een reeds bestaand rekenmodel (Prostaatkanker Comorbiditeiten Index – PCCI).
In de loop van deze periode kwamen twee trends tevoorschijn, berichtten ze in JAMA Internal Medicine – samenvatting. De ene trend is in lijn met de aanbevolen behandelstrategie, de andere niet. Bij laag-risico prostaatkanker durven steeds meer mannen het advies te volgen om zich niet ‘definitief’ te laten behandelen. Daarmee bedoelen ze bestralingen en operatieve verwijdering van de prostaat. Het percentage van de mannen met een levensverwachting van minder dan tien jaar die voor een dergelijke behandeling koos, daalde van 37,4 procent naar 14,7 procent.
Overigens verlaagt gezonde voeding duidelijk het risico dat een milde prostaatkanker zich ontwikkelt tot een agressievere vorm, toont recent onderzoek.
Andersom ging het bij prostaatkanker met een gemiddeld tot hoog risico. Van de veteranen met een gemiddeld-risico prostaatkanker en een levensverwachting van minder dan tien jaar, kreeg vroeger 38 procent een ‘definitieve behandeling’, tegen zestig procent nu. De grootste toename was te zien bij de mannen met een hoog-risico prostaatkanker en een levensverwachting korter dan vijf jaar. Rond het jaar 2000 koos zeventien procent van hen voor een ingrijpende behandeling, een kleine twintig jaar later was dat 47 procent. Meestal bestond de behandeling uit bestraling.
In de Verenigde Staten geldt de richtlijn dat mannen met een beperkte levensverwachting bij voorkeur niet bestraald of geopereerd worden. ‘Overbehandeling van mannen met een beperkte levensverwachting is toegenomen bij prostaatkanker met een gemiddeld tot hoog risico’, concluderen de onderzoekers. Dit betekent volgens hen dat ‘artsen ook definitieve behandelingen zouden moeten vermijden bij mannen met een beperkte levensverwachting. Dit om onnodige toxische effecten te voorkomen bij mannen met een onvoldoende lange levensverwachting om hiervan te kunnen profiteren.’
‘Ieder individu is anders’, zegt uroloog en onderzoeker Timothy Daskivich op de website van het Cedars Sinai Medical Centre. ‘En statistische gemiddelden voor levensverwachting, de effectiviteit van behandelingen en van kankerrisico kunnen de uitkomsten niet met zekerheid voorspellen. Maar patiënten zouden de kans moeten krijgen om een geïnformeerde beslissing te nemen met de best mogelijke informatie.’
Een aanpak die, zo stelt Daskivich, ‘het deze patiënten mogelijk maakt het risico van incontinentie, impotentie en andere potentiële bijwerkingen van operatie en bestraling te vermijden’.
Levensverwachting en behandeling, hoe zit dat in Nederland?
Voor zover bekend geldt in Nederland geen richtlijn die de behandelopties afhankelijk maakt van de levensverwachting. Wel is het zo dat de uroloog bij de overwegingen om te opereren naast de kenmerken van tumoren, ook de conditie van de patiënt meeneemt, waarbij ook de leeftijd een rol speelt. Onderzoek door het IKNL uit 2018 wees uit dat oudere patiënten ‘aanzienlijk minder kans hebben om een behandeling met curatieve intentie te krijgen, zoals radicale prostatectomie of radiotherapie’.
Deels komt dat doordat ouderen vaker een ‘ongunstig ziektebeeld’ hebben, waarbij operatie of bestraling sowieso geen optie is. Maar ook na correctie voor ‘ziektekenmerken, risicoprofiel en comorbiditeiten’ blijft deze ongelijkheid bestaan. ‘Mede daardoor is de relatieve overleving van deze ouderen lager dan die van jongere patiënten.’
De studie geeft geen inzicht in de ontwikkeling van de behandeltrends in de verslagperiode (2005 – 2015). De IKNL-onderzoekers signaleren wel dat sommige oudere patiënten onderbehandeld worden. ‘Terwijl andere, oudere patiënten met een korte levensverwachting juist te vaak een operatie of radiotherapie krijgen. Met als gevolg dat zij allerlei bijwerkingen van de behandeling ervaren (overbehandeling).’ Overigens rekende deze studie mannen vanaf zeventig jaar tot de ‘oudere patiënten’. Kijk hier voor een recent beeld van de behandelingen per leeftijdscategorie
Hoe hoog is het risico op bijwerkingen?
Wel of geen ‘definitieve behandeling’ aanbevelen of nastreven hangt dus nauw samen met het risico op bijwerkingen die de kwaliteit van leven ernstig beperken. Maar hoe hoog is dat risico? Aan gemiddelden hebben mannen weinig, gegeven de enorme verschillen per ziekenhuis. Dit voorjaar promoveerde Maike Schepens aan de universiteit van Leiden op onderzoek naar de kwaliteit van prostaatkankeroperaties. Omdat artsen niet bijhouden hoeveel van hun patiënten een jaar na de operatie nog incontinent zijn, verschafte Schepens zich een beeld met behulp van de declaratiegegevens van zorgverzekeraars.
Gemiddeld is dertig procent van de Nederlandse mannen een jaar na de verwijdering van hun prostaat nog incontinent. In het slechtste ziekenhuis gaat het om liefst 85 procent van de mannen, in het beste ziekenhuis om 19 procent. In ziekenhuizen die de operatie vaak uitvoeren – hoog volume ziekenhuizen – is het risico op incontinentie de helft lager.
Schepens wijst op het feit dat patiënten ‘het wettelijke recht hebben om geïnformeerd te worden over verschillen in kwaliteit van zorg per ziekenhuis’. In de praktijk kunnen onder meer mannen met prostaatkanker dat recht niet laten gelden. ‘Meet standaard de zorguitkomsten, voor prostaatkanker zelfs per chirurg’, is een van haar aanbevelingen. En: ‘Laat concentratie van zorg samengaan met meting van zorguitkomsten.’ Verder pleit ze er onder meer voor dat ziekenhuizen hun zorguitkomsten delen met patiënten.
Zorgconsument tast in het duister
Ook als ziekenhuizen wel beschikken over kwaliteitsuitkomsten – Schepens onderzocht hernia- en prostaatoperaties waarbij ziekenhuizen dat niet hoeven te registreren – zijn deze slecht zichtbaar. Dat bleek onder meer uit een recent rapport van de Patiëntenfederatie Nederland, waar Schepens sinds enkele weken aan het werk is als ‘kwartiermaker’ om de transparantie in de zorg te vergroten.
In opdracht van toenmalige minister van Volksgezondheid Pia Dijkstra boog ook de Nationale Zorgautoriteit (NZa) zich weer eens over dit dossier. De NZa checkte de websites van ziekenhuizen op naar op dit punt relevante informatie over staaroperaties, knie- en heupprotheses en operaties bij slokdarm- en dikke darmkanker. Door de beperkte informatie die ziekenhuizen geven en de verschillende omschrijvingen die ze gebruiken ‘is het voor patiënten niet goed mogelijk om zorgaanbieders met elkaar te vergelijken’, concludeert de autoriteit. ‘Zorgaanbieders in de medisch-specialistische zorg kunnen en moeten deze informatie op hun websites verbeteren.’
Volgens de NZa zijn ‘vergelijkingswebsites als ziekenhuischeck.nl voor patiënten een goede bron van informatie’.
Beeld: Zorro4
MMV maakt wekelijks een selectie uit het nieuws over voeding en leefstijl in relatie tot kanker en andere medische condities.
Inschrijven nieuwsbrief
