Mensen met diabetes type 2 hebben een verhoogt risico op hart- vaatziekten en bepaalde vormen van kanker. Voor degenen onder hen die insuline gebruiken ligt dat risico nog hoger. Nederlandse wetenschappers namen het beschikbare bewijs onder de loep en manen artsen ‘voorzichtig en terughoudend te zijn met het voorschrijven van insulinetherapie bij type 2-diabetes’. Leefstijlbehandeling verdient ‘serieuze (her)overweging’.
Ruim 700.000 Nederlanders met diabetes type 2 gebruikten in 2019 medicijnen om hun bloedsuiker in toom te houden. Een kwart van deze groep gebruikt daarvoor – ook – insuline. Insuline is een hormoon dat glucose uit het bloed door de celwanden transporteert. Een belangrijk kenmerk van diabetes type 2 is insulineresistentie, waarbij cellen ongevoelig raken voor insuline en onvoldoende glucose uit het bloed opnemen. Injectie van extra insuline kan er voor zorgen dat de cellen alsnog glucose opnemen, waardoor de glucosespiegel in het bloed daalt.
Als het enigszins mogelijk is zien arts en patiënt daar echter van af, stelt endocrinoloog Hanno Pijl samen met nog drie auteurs in het Nederlands Tijdschrift voor Diabetologie [1]. Insuline doet namelijk nog veel meer dan alleen glucose in de cel loodsen. Zo stimuleert het de lever tot het omzetten van glucose in vet. Daarbij activeert insuline het sympathische deel van het autonome zenuwstelsel. Dat remt de spijsvertering en verhoogt de hartslag- en ademfrequentie.
‘Bovendien verandert het effect van insuline op het endotheel van vasodilaterend naar vasoconstrictief bij insulineresistente mensen.’ Dat betekent dat de bloedvaten zich vernauwen, met een hogere bloeddruk tot gevolg. Ook de proliferatie – deling – van cellen gaat onder invloed van insuline sneller. Hoge insulinewaarden ‘worden daarom in verband gebracht met het atherometabool syndroom, steatosis hepatitis, hart- en vaatziekten, mitogenese van kankercellen en prematuur overlijden’.
Kanker
De auteurs vonden negen meta-analyses over het verband tussen insulinetherapie en het risico op kanker. De grootste omvatte 73 studies naar het risico op het krijgen van kanker en dertien studies naar het risico aan kanker te overlijden. Het ‘relatieve risico’ op kanker ligt met insulinetherapie 21 procent hoger (CI 1.08-1.36). ‘Deze associatie werd niet gevonden wanneer RCT’s – dertien stuks – apart geanalyseerd werden, wat een aanwijzing kan zijn dat het risico op de korte termijn niet verhoogd is.’
De twaalf klinische studies die ook naar het overlijdensrisico keken, lieten daar wel een positief verband zien, maar dat was niet statistisch significant (RR = 1.19, 95% CI 0.80-1.77). Ook medicijnen die de alvleesklier aanzetten tot het produceren van extra insuline – zogeheten sulphonylureumderivaten – houden verband met een hoger risico dat zich kanker ontwikkelt: twintig procent hoger. Andere glucose verlagende medicijnen geven geen extra risico. Metformine verlaagt het risico zelfs met veertien procent.
Onderscheiden naar type kanker, komen grote verschillen aan het licht. Drie van de vijf meta-analyses keken naar colorectale kanker vonden daar risico’s die vijftig tot zeventig procent hoger lagen. Bij alvleesklierkanker werden verhoogde relatieve risico’s gevonden tussen 158 en 378 procent. Voor hormoongevoelige kankers zoals prostaat- en borstkanker werden weer geen hogere risico’s gevonden. ‘Mogelijk is de associatie tussen insuline(therapie) en kanker dus selectief/specifiek voor bepaalde vormen van kanker.’
Leefstijlbehandeling
‘Het huidige bewijs kent dus zijn beperkingen’, vatten de auteurs de stand van de wetenschap samen. Zekere uitspraken over de rol van insulinetherapie bij de ontwikkeling van kanker zijn daardoor niet mogelijk. Echter: ‘Er is naar onze mening genoeg reden om voorzichtig en terughoudend te zijn met het voorschrijven van insulinetherapie.’
In grote lijnen geldt datzelfde voor hart- vaatziekten. De auteurs beschrijven een aantal duidelijke routes waarlangs hoge insulinewaarden ‘zeer waarschijnlijk bijdragen aan het verhoogde risico op cardiovasculaire ziekte bij diabetes type 2’. En ook hier blijkt insulinetherapie in cohortstudies ‘consistent geassocieerd te zijn’ met hart- en vaatziekten. Desondanks is het niet uitgesloten dat in deze onderzoeken andere factoren dan insulinetherapie de uitkomsten bepaalden.
‘Er zijn geen gerandomiseerde en gecontroleerde prospectieve interventiestudies die specifiek naar de effecten van insulinetherapie (versus geen insuline) op cardiovasculaire eindpunten hebben gekeken.’ Bij die ene studie die daar een poging toe deed waren de doseringen te laag en leken beide onderzoeksgroepen door hun medicatiegebruik te veel op elkaar. Zo gebruikte bijna de helft van de controlegroep medicijnen die de lichaamseigen insulineproductie bevorderen.
Samenvattend vinden de auteurs ‘het van groot belang’ dat behandelaars geen insulinetherapie ‘starten dan wel intensiveren’ zonder eerst ‘de voor- en nadelen van glucoseverlaging en insulineverhoging grondig tegen elkaar af te wegen. In die context verdient het dan aanbeveling andere therapeutische opties nog eens serieus te (her)overwegen, waaronder ook leefstijlbehandeling valt.’
In zijn lezing tijdens de MMV-ledendag, die online is terug te zien, behandelt Hanno Pijl op toegankelijke wijze de biologische theorie achter leefstijlgeneeskunde en laat zien waar het laag hangende fruit te vinden is. Dat daarmee op korte termijn dramatische verbeteringen mogelijk zijn toont hij aan hand van de inmiddels bekende casus Wim Tilburgs. Die kon binnen twee dagen volledig zonder zijn – extreem hoog gedoseerde – insuline.
Foto Nataliya Vaitkevich
MMV maakt wekelijks een selectie uit het nieuws over voeding en leefstijl in relatie tot kanker en andere medische condities.
Inschrijven nieuwsbrief
