Gynaecologisch oncoloog: ‘We zijn vooral getraind om richtlijnen en protocollen te volgen’

In theorie beweegt de oncologische zorg naar een situatie van ‘samen beslissen’. In de praktijk komt daar weinig van terecht. Gynaecologisch oncoloog Annemijn Aarts pleit voor een goed gesprek en acceptatie van ‘minder effectieve behandelingen’. Iraans onderzoek naar een alternatieve aanpak van baarmoederkanker geeft een indruk van de kans op zwangerschap. En kan suppleren met astragalus daar iets aan toevoegen?

Met ruim 2.200 diagnoses in 2021 is baarmoederkanker de meest voorkomende gynaecologische kanker in Nederland. Dit aantal stijgt sinds het begin van de registratie gestaag en ligt nu duizend hoger dan dertig jaar geleden. Gecorrigeerd voor de vergrijzing blijft de incidentie volgens het IKNL de laatste jaren ongeveer gelijk.

De vijfsjaarsoverleving ligt in Nederland op tachtig procent en de tienjaarsoverleving ligt daar slechts een paar procentpunten beneden. Naar verhouding zijn dat gunstige overlevingscijfers. Dat is ‘het gevolg van het feit dat baarmoederkanker meestal in een vroeg stadium al klachten geeft en dan relatief snel wordt gediagnosticeerd en behandeld.’ De behandeling bestaat ‘bijna altijd’ uit hysterectomie, het operatief verwijderen van de baarmoeder. Meestal samen met de eierstokken en lymfeklieren.

Patiëntwens en evidence in één consult

Annemijn Aarts, gynaecologisch oncoloog in het Amsterdam UMC, promoveerde op het thema ‘samen beslissen’ en patiëntgerichte zorg. Ze geeft lezingen en workshops over dit thema, begeleidt promovendi en publiceert in vakbladen. Er is wat de communicatie betreft nog veel ruimte voor verbetering en dat komt niet alleen, doordat er vaak maar één consult is waarin de knoop wordt doorgehakt, vertelt ze op de website van het Universitair Medisch Centrum.

Hun opleiding leert artsen nieuwsgierig te zijn en te luisteren naar de patiënt. ‘En we weten ook dat de hulpvraag soms anders is dan wat er wordt gevraagd. Maar we zijn vooral getraind om richtlijnen en protocollen te volgen.’ Ook al zijn de richtlijnen in het geval van baarmoederkanker gebaseerd op het beste bewijs – evidence – voor een ziektevrije overleving, niet-medische factoren zouden wat Aarts betreft zwaarder mogen meewegen.

‘Maar dat vraagt wel om een andere manier van een gesprek voeren. En artsen moeten buiten hun boekje durven treden.’ Voor sommige patiënten is de minder kansrijke behandeling, in termen van overleving, toch de beste behandeling. ‘En juist dat is voor veel artsen moeilijk.’ In het korte tijdsbestek van dat ene consult kun je, is de ervaring van Aarts, een heel eind komen in het leren kennen van de persoon en zijn of haar wensen. Bovendien behoort een extra consult weldegelijk tot de mogelijkheden.

Spannende beslissingen vragen extra bedenktijd. In de praktijk van Annemijn Aarts betekent dat altijd een vervolgafspraak. ‘Zo heb ik nu een patiënt met verdenking op kanker en een sterke kinderwens. Kiest zij voor behandeling dan kan zij haar kinderwens niet meer vervullen. Zo’n beslissing neem je niet in één gesprek.’

Kinderwens

Een recent gepubliceerd Iraans onderzoek geeft een indruk welke kans een vruchtbaarheid-sparende behandeling biedt. Artsen van een ziekenhuis in Teheran verzamelden de gegevens van vijftig vrouwen met hyperplasie – een abnormaal hoge celdeling – en 22 vrouwen met baarmoederkanker in het eerste stadium – 1A. Zij slikten tussen 2006 en 2016 dagelijks aspirine en megestrol. Dat laatste middel verhoogt de productie van het geslachtshormoon progesteron. Elke drie maanden werden ze onderzocht.

In de hyperplasie-groep hadden 31 vrouwen na twaalf maanden een complete respons. Bij vijf vrouwen zette de ziekte door. Vijftien vrouwen ondergingen een operatie. Na behandeling wilden 25 zwanger worden. Dat lukte bij zes van hen; in vier gevallen via IVF en bij twee met medicijnen die de eisprong bevorderen. Een van deze zwangerschappen eindigde met het verlies van de foetus na de twintigste week.

In de groep vrouwen met baarmoederkanker waren deze uitkomsten wat minder: zeven van de 22 vrouwen beleefden een complete respons en bij zeven zette de ziekte door. Vijf vrouwen hadden de intentie zwanger te worden en via IVF lukte dat bij één vrouw. Bij negen vrouwen werd na twaalf maanden de baarmoeder verwijderd.

Leefstijl

‘Megestrol als een orale progesteron is volgens ons een effectieve therapie voor patiënten die de mogelijkheid willen behouden om kinderen te krijgen’, concluderen de auteurs. Die daarbij aantekenen dat vooral vrouwen met hyperplasie goed op deze medicatie reageren.

Uit de karakteristieken van de patiënten komt duidelijk naar voren dat de fysieke conditie – lees leefstijl – een behoorlijk grote rol speelt. Met een gemiddelde BMI van 29,9 had een flink deel van vrouwen met hyperplasie obesitas. Een vijfde deel van hen had diabetes type2, de bloeddruk was bij zes vrouwen te hoog en bijna de helft (22) had polycysteus ovariumsyndroom (PCOS). Deze aandoening, een onregelmatige eisprong als gevolg van teveel mannelijke hormonen, komt vooral voor bij vrouwen met overgewicht.

De patiënten met baarmoederkanker hadden iets vaker PCOS en hoge bloeddruk, waren daarentegen iets lichter en hadden minder vaak diabetes. Binnen vijf jaar deden zich vier recidieven voor. De twee gevallen in de hyperplasiegroep betrof vrouwen met PCOS, diabetes en een van hen had ook te hoge bloeddruk. Hun BMI lag rond 39. De twee recidieven in de groep die aanvankelijk met baarmoederkanker gediagnosticeerd waren, betrof ook vrouwen met PCOS, hoge bloeddruk en diabetes. Hun BMI was met 31 wel lager.

Traditionele Chinese Geneeskunde: Astragalus

Ziekteverwekkers zijn een factor bij het ontstaan van baarmoederkanker, schrijven Chinese onderzoekers in EVidence-Based Complementary and Alternative Medicine en hoewel veel nog onopgehelderd is, ‘blijkt de incidentie nauw samen te hangen met leefstijl’. Uit het artikel komen twee duidelijke verschillen met het Nederlandse perspectief naar voren. Volgens de auteurs neemt baarmoederkanker ook toe onder jonge vrouwen en heeft het ‘momenteel een hoge graad van morbiditeit en mortaliteit’.

Om verschillende redenen is operatie voor sommige patiënten geen optie. In hun onderzoek vergeleken de wetenschappers de uitkomsten 152 patiënten uit Jinan, een miljoenenstad in het noordoosten van China. Beide groepen kregen tussen 2015 en 2018 chemotherapie en megestrol in plaats van een operatie. Een groep kreeg daarbij injecties met een extract uit de wortels van Astragalus membranaceus.

Deze plant behoort tot de evergreens van de Traditionele Chinese Geneeskunde – deze review uit Aging and Disease gaat in op de werking bij onder andere brein, bloedvaten en kanker. De groep vrouwen die het extract gesuppleerd kregen, rapporteren de onderzoekers, was op alle punten beter af. Al was dat bij veel van de gemeten biomarkers – onder meer bij ontstekingswaarden en TNF-a – ‘duidelijk’, maar niet statistisch significant.

Wel statistisch significant was onder de meer de betere functie van vitale organen, het bloedbeeld, darmwerking en immuuncellen. De belangrijkste conclusie is dat de injecties de overleving van de patiënten verbetert met twintig procentpunten.

Het is moeilijk vast te stellen hoe vergelijkbaar de twee patiëntengroepen waren. De auteurs schrijven dat ze ‘redelijke verzoeken’ om extra informatie zullen honoreren. Van de ‘astragalusgroep’ leefde na drie jaar nog 76 procent. In Nederland – waar dat cijfer ‘bijna altijd’ betrekking heeft op  geopereerde patiënten – leeft na drie jaar nog 83 procent van de vrouwen.

Foto: Von Ciar, Astragalus