Er gaapt een kloof tussen de resultaten van kankerbehandelingen in klinische onderzoeken en die in de ziekenhuispraktijk. Vergeleken met de resultaten die fabrikanten aanleveren bij de markttoelating van hun therapie, overleven ‘gewone’ patiënten gemiddeld bijna een kwart korter.
Dat blijkt uit onderzoek waar Christina Cramer – Van der Welle onlangs aan de universiteit Utrecht op promoveerde. De thoracaal (long) oncoloog ging na hoe mensen met uitgezaaide longkanker het deden op systemische (chemo) en immuuntherapeutische behandelingen.
De eerste stap daartoe was de ontwikkeling van een set uitkomstindicatoren waarlangs ziekenhuizen hun succes bij de behandeling longkanker kunnen afmeten. De belangrijkste indicatoren zijn overleving en progressievrije overleving. Deze uitkomstenset werd getest aan data van bijna zesduizend patiënten met de verschillende typen longkanker in verschillende stadia.
Vervolgens maakten Cramer – Van der Welle en haar team een overzicht van de 2.158 patiënten die van 2008 tot 2012 in zes ziekenhuizen van de Santeongroep behandeld zijn voor niet-kleincellige longkanker stadium IIIV/IV. Ze zetten op een rij hoeveel mensen chemo kregen (48 procent), hoeveel een vervolgbehandeling (34 procent), hoe de behandelingen verschilden per leeftijd, ziektestadium, conditie van de patiënt en per ziekenhuis. Daaruit bleek onder meer dat de overlevingskansen per ziekenhuis niet wezenlijk verschilden.
Voor de vergelijking tussen de effectiviteit in de praktijk en in de klinische studies vormden patiëntgegevens van de zes ziekenhuizen uit de periode 2008 – 2014 de basis. Daarbij zijn de systemische therapieën meegenomen (chemotherapieën en zogeheten doelgerichte therapieën). In deze periode werd bij bijna drieduizend patiënten uitgezaaide niet-kleincellige longkanker vastgesteld.
Uit deze groep werden 1.214 patiënten (41 procent) behandeld. De individuele overleving van deze patiënten werd gedeeld door de gemiddelde overleving die de klinische studies met de desbetreffende medicijnen rapporteerden.
‘Voor alle bestudeerde behandelingen met chemotherapie en doelgerichte therapie was de overleving in de dagelijkse praktijk korter’, meldt de samenvatting van het proefschrift. ‘Praktijkpatiënten’ overleefden vijftien tot dertig procent korter, gemiddeld 23 procent.
Mogelijke oorzaken en praktisch nut
‘Het constante patroon van een verminderde effectiviteit dat we zagen, draagt bij aan de conclusie dat het bestaan van een kloof een algemeen fenomeen is, ongeacht het behandelprotocol.’ Een deel van dit verschil verklaart de auteur uit het feit dat de patiënten in de klinische trials een betere conditie hadden, hun behandeling minder vaak vroegtijdig gestaakt werd en meer opvolgende behandelingen kregen.
Maar dat verklaart de verschillen slechts ten deIe, valt in het destreffende derde hoofdstuk te lezen. Het kan zijn dat behandelingen in de praktijk vaker gestaakt worden omdat de patiënten meer zogeheten co-morbiteiten hebben dan die in de trials; bijvoorbeeld COPD of hartklachten. Andere mogelijke, maar niet te meten, factoren die de auteurs noemen zijn: strenge selectiecriteria voor klinische trials, een oververtegenwoordiging van meer gemotiveerde vrijwilligers en de mogelijkheid dat het deelnemen aan klinisch onderzoek op zichzelf al van voordeel is.
Met deze resultaten in de hand, betoogt de auteur kunnen oncologen en hun patiënten samen tot een beter geïnformeerde beslissing komen. Cramer – Van der Welle ontwierp voor dat doel een digitale toepassing van de opgedane kennis. Met behulp daarvan krijgen oncoloog en patiënt een realistischer zicht op de kansen die bepaalde behandelingen in werkelijkheid bieden.
Het hulpmiddel is in de drie van de zes ziekenhuizen geïmplementeerd en bij 48 patiënten (29 procent) ‘effectief gebruikt’. In de toekomst moet deze ‘keuzehulp’ breder worden toegepast en uitgebreid met meer types longkanker en behandelingen. Bijvoorbeeld naar kleincellige uitgezaaide longkanker, waarvoor de onderzoekers vergelijkbare afwijkingen in overleving vonden als bij de patiënten met niet-kleincellige types.
Ook kloof bij immunotherapie
In aanvulling op de oudere therapieën, die nog steeds het overgrote deel van de behandelingen uitmaken, vergeleek Cramer – Van der Welle ook de praktijkresultaten van behandelingen met pembrolizumab als eerste behandeling bij uitgezaaide longkanker, en nivolumab als vervolgbehandeling. Sinds deze middelen op de markt kwamen in 2015, tot en met 2018 werden in de Santeon-ziekenhuizen bijna tweeduizend diagnoses gesteld.
Duizend van deze patiënten begonnen een eerstelijns behandeling, waarvan er 83 pembrolizumab kregen en 143 patiënten kregen nivolumab. De progressievrije overleving van deze patiënten was vergelijkbaar met wat de klinische trials voorspellen. Maar gemeten naar de totale overleving waren de patiënten op pembrolizumab duidelijk slechter af.
Zij leefden gemiddeld zestien maanden, tegen dertig maanden voor de deelnemers aan de klinische onderzoeken. Voor een deel kan dit verklaard worden uit het feit dat de patiënten in de klinische studie meer vervolgbehandelingen kregen. Met nivolumab was de ‘gemiddelde’ (mediane) totale overleving in de praktijk 8,2 maanden, tegen 12,2 maanden in de klinische trials.
Behandelresultaat en medicijnkosten
Cramer – Van der Welle analyseerde ook de ontwikkeling van de kosten en het behandelsucces in de groep patiënten die in periode 2008 – 2014 voor uitgezaaide niet-kleincellige longkanker behandeld werden. De kosten per 1 jaar overleving varieerden tussen 21.000 en 26.000 euro. De kosten voor eerstelijns systemische behandeling lag in de tweede helft van deze periode ‘significant hoger’. De mediane overleving en de gemiddelde totale medicijnkosten bleven in dit tijdvak ongeveer gelijk.
Of en in welke mate de sinds 2015 op de markt gekomen medicijnen daar verandering in brengen, zal toekomstig onderzoek uitwijzen.
Bron en beeld C. M. Cramer – Van der Welle: Integraal Kankercentrum Nederland
MMV maakt wekelijks een selectie uit het nieuws over voeding en leefstijl in relatie tot kanker en andere medische condities.
Inschrijven nieuwsbrief
