De hype rond het gebruik van cannabis bij kanker is al even over het hoogtepunt heen. Maar in de inmiddels veertig landen die medicinale cannabis inmiddels legaliseerden, gaat het onderzoek ernaar gestaag verder. Australische wetenschappers zien vooral mogelijkheden bij het bevorderen van de darmgezondheid bij chemotherapie. In de British Journal of Cancer doen ze verslag van de huidige stand van de wetenschap.
Over de effecten van medicinaal gebruik van cannabis bij kanker is al net zoveel onduidelijk als over de vraag welk percentage van de patiënten zich er aan waagt. In Canada waar het gebruik sinds eind vorige eeuw legaal is, kwam een telling in 2018 op 43 procent. Vergelijkbaar met de resultaten van een Amerikaanse enquête onder een kleine duizend patiënten. Een enquête onder 200duizend kankeroverlevers kwam in 2021 echter uit een veel lager percentage: minder dan één op tien.
De interesse is in elk geval groot. Een representatieve rondvraag onder 400 Amerikaanse oncologen leerde in 2018 dat tachtig procent van hen met patiënten gesprekken voerde over medicinale cannabis, maar slechts dertig procent voelde zich daar feitelijk voldoende geïnformeerd voor.
Doorklikken naar de bewuste publicatie Harvard-studie in de Journal of Clinical Oncology leert dat bijna de helft van de oncologen niettemin aangaf het gebruik van medicinale cannabis aan te bevelen. Verder zag twee derde van deze artsen het als een behulpzame aanvulling op de standaard pijnbestrijding en als gelijkwaardig of effectiever dan de standaard behandelingen tegen anorexia en cachexie. Wellicht zijn deze aannames terecht, uit het beschikbaar onderzoek is dat echter niet zonder meer af te leiden.
Pijn
‘Ongetwijfeld vloeit deze onzekerheid voort uit de inadequate en hoogst variabele bewijsbasis’, schrijven de Australische kankerwetenschappers. ‘Die wordt grotendeel gedomineerd door observationele studies die onderhevig zijn aan inherente vooringenomenheden, krachtige placebo-effecten en diverse confounders (mogelijke medeoorzaken); wat leidt tot groot aantal vals-positieve uitkomsten.’
Datzelfde geldt voor het beperkte aantal gerandomiseerde klinische studies: ‘Weinig ervan worden als kwalitatief hoogstaand beschouwd en ze blijven bijna onmogelijk te vergelijken. Dat is het gevolg van onderlinge verschillen in studieopzet, uitkomstmaten en de gebruikte cannabisproducten en hun doseringen, toedieningsvormen en formuleringen.’ Het is dus niet verwonderlijk dat pogingen om tot eenduidige antwoorden te komen falen.
Uit een recente meta-analyse van 19 gerandomiseerde en 23 niet-gerandomiseerde studies naar cannabis als pijnstiller bij palliatieve patiënten, konden wegens de grote verschillen in uitkomsten tussen de verschillende studies dan ook geen algemene conclusies getrokken worden. Net als een eerdere meta-analyse dat niet kon.
Bijwerkingen chemotherapie
Hoewel veruit het meeste onderzoek gedaan is naar het effect van cannabis bij pijn, komen er steeds meer aanwijzingen voor een rol bij het verminderen van de bijwerkingen van chemotherapie. De auteurs verwijzen naar een systematische review uit 2022 die ‘voornamelijk positieve effecten’ rapporteert bij misselijkheid en overgeven. Al zijn deze ongeveer gelijk aan die van bestaande medicatie, het bewijs wordt ook voor deze indicatie door instanties zoals de American Society for Clinical Oncology van onvoldoende kwaliteit geacht om cannabis officieel aan te bevelen.
Hetzelfde geldt voor een review van vijftien studies naar de effectiviteit van cannabis bij het bevorderen van de eetlust. En voor de werkzaamheid bij meer psychische geachte processen zoals slaap, angst en depressie. Hoewel de bewijsgrond in dat laatste geval al helemaal dun is als gevolg van het feit dat deze uitkomstmaten in de oorspronkelijke studies steevast op de tweede plaats kwamen. Wat de Australische kankeronderzoekers betreft, karakteriseert dit precies waar het aan schort in het onderzoek naar cannabis in de kankerzorg.
‘Holistische benadering noodzaak’
Ze sluiten zich aan bij de kritiek van anderen op de methodiek en de oversimplificatie van data als ofwel positief of negatief gebaseerd op de ‘nul-hypothese significatietest’. In plaats daarvan ‘zou onze benadering van cannabisonderzoek geleid moeten worden door effectgroottes die liever klinisch significant zijn dan statistisch significant.’ Breed werkende middelen, die vele tientallen bioactieve stoffen bevatten, die verschillende lichamelijke processen beïnvloeden, lenen zich bijzonder matig voor een onderzoeksvorm die de gouden standaard is voor het beoordeling van één specifiek molecuul op één uitkomst.
Dat ‘belicht de noodzaak meer holistisch te zijn in onze beoordeling en om excessief grote studies te vermijden die zijn ontworpen op het verkrijgen van hoogst restrictieve uitkomsten, geleid langs bekrompen criteria.’ Gegeven de groeiende erkenning voor ‘symptoomclusters’ bij mensen die chemotherapie ondergaan, is er ‘een duidelijke reden voorrang te geven aan studieopzetten die draaien om clusters van samenhangende symptomen’.
Als één middel de ziektelast als gevolg van de bijwerkingen terug kan dringen dan zou dat in één klap het gebruik van meerdere medicijnen overbodig kunnen maken. Geen overbodige luxe gezien het hoge percentage palliatief behandelde patiënten dat vijf of meer medicijnen gebruikt (polyfarmacie).
Veruit de meeste problemen rondom de behandelingen met chemo vinden hun oorsprong in de aantasting van de slijmvliezen van het spijsverteringskanaal, argumenteren de auteurs. Zestig procent van alle patiënten die chemotherapie ondergaan heeft volgens de bronnen van de auteurs te maken met slijmvliesontsteking.
En gegeven de ‘immense controle van endocannabinoïde systeem op het evenwicht in het spijsverteringskanaal’, zien de Australiërs daar een belangrijke rol weggelegd voor alle plantaardige cannabinoïden, ‘inclusief zowel CBD als TCH’. Binnen de holistische benadering past wat hen betreft het gebruik van de hele plant. Naast de meer dan honderd cannabinoïden, hebben ook de terpenen en flavanoïden hun functie.
Dus besteden de auteurs een apart hoofdstuk aan het klinische en experimentele bewijsmateriaal dat pleit voor meer onderzoek naar de beschermende functie van cannabis vanaf het begin van de chemotherapie. Wat de vraag oproept naar de eventuele contraproductieve uitwerking op het therapeutische effect van chemotherapie
Langer leven?
In het geval van immuuntherapie met checkpointremmers geeft een observationele studie een paar duidelijke rode vlaggen; waarvan een dramatisch kortere overleving (6,4 versus 28,5 maanden) de belangrijkste is. Ook andere observationele studies wijzen in de richting na nadelige effecten bij immuuntherapie. Een klinische studie met 201 longkankerpatiënten daarentegen wees vorig jaar bij de checkpointremmer pembrolizumab echter geen overlevingsnadeel uit. In het geval van chemotherapie zijn er geen aanwijzingen voor nadelige effecten van cannabis.
Dat is alvast goed nieuws, want zo schrijven de auteurs in hun introductie: ‘Ondanks de opwinding rond nieuwere, meer gerichte middelen, is de realiteit voor de meeste mensen met gevorderde kanker dat chemotherapie gebruikt wordt.’
Naast de betere darmgezondheid die het aanvullende gebruik van cannabis belooft en de daaruit volgende betere conditie en overlevingskansen, komen er ook meer aanwijzingen voor op zichzelf staande anti-kankereffecten. Hoewel deze voornamelijk uit reageerbuis- en proefdieronderzoek afkomstig zijn. ‘Een recente review geeft een samenvatting van de anti-kankereffecten via verschillende wegen. Inclusief anti-proliferatie, pro-apotose, pro-autofagie, anti-invasief en –uitzaaiing, anti-angiogenese en via immuun modulatie.’
Glioblastoom en primaire leverkanker
Drie klinische studies suggereren levensverlenging en/of een betere kwaliteit van leven voor een deel van de patiënten met terugkerend glioblastoom. De logica van de hierboven genoemde betere overlevingskansen als gevolg van het beter verdragen van chemotherapie is nog niet in deugdelijk klinisch onderzoek aangetoond.
Het is een lange weg om vanuit anekdotisch bewijs tot wetenschappelijk bewijs te komen. Naar aanleiding van twee voor leverkanker uitbehandelde mannen die met hun eigen cannabisolie genazen, startte het Universitair Medisch Centrum Groningen bijna drie jaar geleden een pilotstudie. MMV berichtte daar destijds over. Recent meldde de onderzoeksleider desgevraagd per email nog altijd op zoek te zijn naar studiedeelnemers. Er zijn twintig deelnemers nodig.
In 2017 verscheen een speciale editie van Uitzicht over cannabis. In de webshop is dit nummer ook nog te koop.
Beeld boven geeft de centrale plaats weer van slijmvliesontsteking bij infecties (oranje), het spijsverteringskanaal (groen) en neuro-psychologische symptomen die vaak gerapporteerd worden bij mensen met gevorderde kanker die chemotherapie ondergaan.
Beeld helemaal boven is een vereenvoudigd schema van het expressiepatroon van de belangrijkste cannabinoïde receptoren CNR1 en 2. Beide afbeelding zijn afkomstig uit Hannah R. Wardill et al. Supporting gut health with medicinal cannabis in people with advanced cancer: potentential benefits and challenges. British Journal of Cancer, 2024 Jan 31; 130(1): 19-30 online
MMV maakt wekelijks een selectie uit het nieuws over voeding en leefstijl in relatie tot kanker en andere medische condities.
Inschrijven nieuwsbrief
